Seguros de Salud: Mejoramos la cobertura del Grupo de Afinidad RIO URUGUAY SEGUROS

UN BENEFICIO EXCLUSIVO PARA NUESTRA GENTE

A partir del próximo 1ro. de julio se modifica la cobertura que tenemos actualmente en el Seguro denominado Grupo de Afinidad, aumentando las coberturas fundamentales en forma sustancial para que en caso de necesitarse, se puede hacer frente sin problemas a cuestiones de salud que a veces superan las coberturas de nuestras obras sociales o prepagas.

Es esta una buena oportunidad, además de publicar los nuevos montos cubiertos y nuevos costos, recordar en que consiste este seguro y quienes pueden incorporarse al mismo.

El grupo de Afinidad RIO URUGUAY (en adelante ARU) es un paquete que combina diferentes coberturas de Seguros de Salud y que está a disposición de todos los funcionarios, productores y empleados de RIO URUGUAY SEGUROS. Actúa como complemento de las prestaciones de salud que pueden brindar Obras Sociales, Prepagas e instituciones intermedias a sus afiliados.

Para poder incorporarse deberán cumplirse los siguientes requisitos:

• El asegurado podrá incorporar en su seguro, solo a su grupo familiar primario (ver definición).

• Autorizar el descuento del importe correspondiente al Seguro de Salud de sus comisiones mensuales, honorarios o sueldo.

El descuento automático, será la única forma de pago de esta póliza, ya que no se generará una gestión para la cobranza.

• El asegurado podrá incorporar (en forma separada y completando Declaraciones Juradas de Salud aparte) a hermanos mayores, padres (siempre que no superen los 64 años), e hijos independizados y sus grupos familiares primarios correspondientes.

• El asegurado podrá incorporar (en forma separada y completando Declaraciones Juradas de Salud aparte) a aquellos empleados que trabajen bajo su supervisión (y sus grupos familiares primarios).

• Todos aquellos que sean presentados por un asegurado (sean familiares, colaboradores, etc.), implica que éste autoriza automáticamente el descuento del importe del Seguro de sus comisiones, honorarios o sueldo.

• En todos los casos, se deberá completar la solicitud de incorporación al seguro y la misma será evaluada por la Auditoría Médica de RIO URUGUAY que podrá aceptar o rechazar la misma.

Las coberturas incluidas tienen –cada una- una serie de condiciones que se establecen para la cobertura.

Definiciones

GRUPO FAMILIAR PRIMARIO: Cuando se habla de grupo familiar primario se hace referencia al cónyuge, los hijos no emancipados menores de 21 años o hasta los 25 años (incluidos) si se encuentran estudiando tiempo completo una carrera universitaria. Estos casos se amparan aún si no conviven con el titular de la póliza (Jóvenes que habitan en los lugares donde estudian, por ej. Córdoba, Bs.As., La Plata, Rosario, etc.). Los hijos discapacitados se los cubre sin límite de edad. Excepcionalmente se asimilará a la condición de cónyuge a la persona que conviva con el Asegurado Titular sin vínculo legal, lo cual deberá constatarse a través de un certificado de convivencia.

PRESENTANTE: Es quien paga la póliza que es emitida, una vez aprobada la solicitud de incorporación.

CARENCIAS: Esto es un período durante el cual, si bien la póliza está en vigencia, los asegurados no tienen cobertura. Todas las enfermedades ó afecciones que se originen en un período inferior a 60 días de contratada la póliza, no estarán cubiertas de por vida. La carencia depende de cada cobertura. No hay carencias en caso de accidentes

PREEXISTENCIAS: Significa que las enfermedades que el Asegurado ha contraído antes de contratar el seguro. Las PREEXISTENCIAS NO SERÁN CUBIERTAS.

PRODUCTOS DE RESTITUCIÓN: apuntan a cubrir la prestación que recibe el asegurado hasta la suma asegurada o hasta el monto de la prestación (la menor de las dos). No paga si existe otro tipo de cobertura o amparo.

(Cuando la obra social o prepaga de un asegurado no le ha brindado totalmente una prestación médica y la misma se encuentre amparada por la cobertura de la póliza de salud, se reintegrará contra presentación de factura y/o recibo extendido a nombre de la persona que recibe la prestación aquellos gastos en que haya incurrido el asegurado .El reintegro será hasta la suma asegurada o hasta el monto de la prestación (la menor de las dos).

PRODUCTOS INDEMNIZATORIOS: ( Médico Quirúrgico e Internación) Con la ocurrencia de un evento médico, que se encuentre incluido en la cobertura de la póliza de salud, se indemnizará al asegurado, abonándole el monto que se encuentra asignado para a cada una de las prestaciones detalladas en la póliza.

Esta indemnización se abona, incluso, si existe otro tipo de coberturas y el asegurado no incurre en ningún gasto.

Importante:

Se debe tener en cuenta que el Seguro tiene una bonificación del 50% por lo que se canalizará a través de un código especial (1005) que no generará comisión. Además que es una póliza colectiva por lo que no se recibirá la póliza sino un certificado individual.

La Declaración Jurada será analizada por nuestra Auditoría Médica y ella puede solicitar mayor información, estudios o lo que considere oportuno, para la evaluación del potencial asegurado, pudiéndo –incluso- rechazar la incorporación del postulante al grupo ARU.

Las Coberturas Amparadas

Productos que integran la cobertura: Alto Costo (Cáncer, Enfermedad cardiovascular, Accidente Cerebro Vascular, Politraumatismo y Gran Quemado.-

Enfermedades de Alto Costo

Se amparan los servicios y suministros hospitalarios y médicos de Alta Complejidad.

Es importante aclarar que este programa cubre LA HOSPITALIZACION (o sea la internación) por el diagnóstico de las enfermedades listadas en la cobertura, como así también el tratamiento ambulatorio inmediatamente anterior e inmediatamente posterior relacionados a la hospitalización cubierta, hasta el monto asegurado, con los límites anuales que correspondan. NO ES UNA POLIZA PARA TRATAMIENTO EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIO por las enfermedades mencionadas. Esto es importante entenderlo para evitar confusiones y potenciales litigios.

El beneficio consiste en abonar a la institución los montos facturados debido a los servicios y suministros hospitalarios y médicos por cada afiliado en cada una de las prestaciones amparadas realizadas y hasta la suma asegurada.

PREEXISTENCIAS: Las PREEXISTENCIAS NO SERÁN CUBIERTAS.

Productos que integran la cobertura: – Seguro Complementario (Hemodiálisis, Sida y HIV, Prótesis y Neonatología)

Complementario de Salud

PREEXISTENCIAS: Las PREEXISTENCIAS NO SERÁN CUBIERTAS.

Para los amparos en los que sólo se reemplaza la cobertura de una póliza anterior, no se hará jugar la Carencia.

Anexo Prótesis: Riesgo Cubierto

La Cooperativa indemnizará hasta el Capital Asegurado, cuando a causa de un accidente o enfermedad, el Asegurado necesite que le sea implantada una prótesis dentro de las siguientes especialidades:

— Traumatología y Ortopedia, — Cardiovasculares

— Neurológicas — Auditivas

— Oculares

Beneficios a prestar

A) TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA:

DE CADERA: (Se reconocerá hasta 1 (una) cada 3 (tres) años.-)

– Reemplazo parcial hasta $ 4.690.=

– Reemplazo parcial cementado hasta $ 6.560=

– Reemplazo total no cementado hasta $ 9.380.=

DE RODILLA: (Se reconocerá hasta 1 (una) cada 5 (cinco) años; hasta $ 8.620.=

DE COLUMNA: (Se reconocerá hasta 1 (una) cada 5 (cinco) años; hasta $ 10.500.=

PIERNA ORTOPEDICA: (Se reconocerá hasta 1 (una) cada 5 (cinco) años; hasta $12.370.=

BRAZO ORTOPEDICO: (Se reconocerá hasta 1 (una) cada 5 (cinco) años; hasta $ 12.370.=

TUTOR EXTERNO PARA MIEMBROS SUPERIOR E INFERIOR: (Se reconocerá hasta 1 (una) cada 3 (tres) años; hasta $ 10.500.=

PROTESIS PARA OSTEOSÍNTESIS:

SIMPLE: (Se reconocerá hasta 1 (una) cada 3 (tres) años; hasta $ 750.=

COMPLEJA: (Se reconocerá hasta 1 (una) cada 3 (tres) años; hasta $ 1.875.=

PROTESIS MAMARIA POR MASTECTOMIA NO ESTETICA: (Se reconocerá una por lado de por vida); hasta $ 1.125.=

B) CARDIOVASCULARES:

VALVULAS CARDÍACAS: (Se reconocerá hasta 1 (una) cada 5 (cinco) años; hasta $ 12.500.=

PROTESIS VASCULAR PARA GRANDES VASOS, RECTAS O BIFURCADAS: (Se reconocerá hasta 1 (una) cada 3 (tres) años); hasta $ 5.620.=

MARCAPASOS;  (Por única vez) hasta $ 7.500.=

STENT (Con justificación médica y por única vez); hasta $ 7.500.=

C) NEUROLOGICAS:

VALVULA PARA DRENAJE PARA HIDROCEFALIA: (Se reconocerá hasta 1 (una) cada 3 (tres) años; hasta $ 6.750.=

D) AUDITIVAS:

AUDÍFONOS: (Se reconocerá hasta 1 (una) cada 5 (cinco) años; hasta $ 2625.=

PROTESIS AURICULARES: (Se reconocerá hasta 1 (una) cada 5 (cinco) años; hasta $ 1.500.=

E) OCULARES:

PROTESIS OCULAR: (Se reconocerá hasta 1 (una) cada 5 (cinco) años; hasta $ 2.440.=

Carencias:  90 (noventa) días.-

PREEXISTENCIAS: NO SE CUBREN

Productos que integran la cobertura: – Alta Complejidad – Renta por Internación – Médico Quirúrgico – Transplantes

Seguro de Alta Complejidad

Ampara casi 1.000 intervenciones denominadas de Alta Complejidad.

La cobertura contempla abonar los gastos originados por la intervención y los directamente relacionados con ella o el monto asegurado, el menor de los dos.

Así comprende, por ejemplo: Pensión (incluidas Terapia Intensiva y Unidad Coronaria), Servicios recibidos durante la internación y necesarios para la atención y tratamiento en función del evento quirúrgico (derechos quirúrgicos y anestésicos, drogas y medicamentos, estudios de diagnóstico, análisis clínicos, estudios radiológicos, curaciones y controles de enfermería, entablillados, yesos, transfusiones y plasma, etc.) y Gastos Clínicos y Quirúrgicos (honorarios del cirujano y equipo médico actuante, visitas pre y post operatorias necesarias dentro del establecimiento asistencial, etc.). El monto máximo contratado por cada una de las operaciones incluídas en la cobertura es de $ 43.000.-

Renta por Internación

Este seguro es indemnizatorio.

El beneficio consiste en una suma fija (cuyo monto será de $ 300 o $ 600) pagadera por cada día de internación que requiera el Asegurado, con un límite de 300 días por año.

Cubre tanto en Internación Común con un monto de $ 300, como en Terapia Intensiva, con un monto de $ 600.

La cobertura es internacional.

La internación debe estar motivada por enfermedad o accidente (no por estudios diagnósticos).

Esta cobertura tiene una franquicia de 1 día.

Seguro Médico Quirúrgico

Las intervenciones quirúrgicas ocasionan, aún contando con coberturas médicas, gastos importantes. Plus por honorarios médicos, descartables, habitación individual, son algunas de las erogaciones que ninguna Obra Social o Prepaga cubre.

Cubre mas de 600 intervenciones quirúrgicas, incluyendo de baja, media y alta complejidad. Cubre parto y cesárea.

Ampara el 98% de las intervenciones mas comunes que se efectúan en Argentina.

Ampara 72 intervenciones de alta complejidad.

Asiste a todos los gastos ocasionados por las intervenciones quirúrgicas amparadas, inclusive los gastos extras que normalmente las Obras Sociales o Prepagas no cubren (Plus por honorarios médicos, descartables, habitación individual, etc.)

Los beneficios son las indemnizaciones por intervenciones quirúrgicas El beneficio se cobra en su totalidad (una suma modulada establecida) por el sólo hecho de sufrir la operación cubierta, sin necesidad de presentar facturas y aún si el monto de los gastos ocasionados por la misma es inferior al monto contemplado en la cobertura.

Los montos amparados van desde $ 140 hasta $ 25.250, de acuerdo al módulo que corresponda a la intervención realizada, según el siguiente anexo:

Seguro de transplantes

La Cooperativa concederá el beneficio que acuerda esta Cláusula cuando el Asegurado deba ser sometido a un transplante de los siguientes órganos humanos, sea que se trate de la implantación de órganos humanos entre seres humanos(alonjertos), del mismo individuo (autoinjerto) o de cadáveres humanos a seres humanos(cadavéricos):

El reconocimiento se hará por única vez y en los casos de transplantes de más de un órgano, no habrá sumatoria de los montos reconocidos para cada órgano, sino que se considerará el valor del mayor, más un 20 % del valor del monto del segundo órgano.-

Importante – además de lo apuntado en el párrafo anterior – la cobertura contempla una indemnización adicional del 33% de la suma asegurada que se cobra íntegramente. No importa cuánto le facturen el transplante. Este monto puede ser utilizado libremente para pagar los gastos extras que se derivan de la intervención (conseguir el órgano, traslados, gastos extras del titular o algún acompañante, etc.).

Son seguros de Restitución; esto es que apuntan a cubrir la prestación que recibe el asegurado hasta la suma asegurada o hasta el monto de la prestación (cubre la menor de las dos). Como son un complemento, cuando el asegurado tiene otro amparo – de cualquier naturaleza – el seguro restituye lo que dicho amparo deja de cubrir. No es de restitución la indemnización adicional que se abona en su totalidad, dado el evento siniestral.

PRESTACIÓN CUBIERTA

Este incremento se aplicará solo a eventos ocurridos a partir del 1 de julio de 2.014. Cada prestación se atenderá de acuerdo a la póliza y a los montos vigentes al momento que se origina la afección que da origen al reclamo. Los nuevos montos son solo para eventos que se produzcan o conozcan posteriormente a la fecha del incremento.

Para mas información

Para conocer mas sobre este producto, dirigirse al Subproceso de Seguros para las Personas y específicamente al Sr. Raul Mario Salazar (su correo electrónico es raulmasa@riouruguay.com.ar), la Cra. Marcela Reiniero (marare@riouruguay.com.ar) y/o al Sr. Jorge Bonvín (su correo electrónico es jorhecbo@riouruguay.com.ar).

Ellos le proporcionarán toda la información o aclararán lo que necesite conocer sobre este producto.