Qué hacen las aseguradoras para combatir el fraude

Diego Frontoni , coordinador de Servicios al Cliente y Siniestros de Rio Uruguay Seguros, habló sobre el trabajo de la Empresa en materia de prevención de fraudes para la Revista Estrategas. Entre sus declaraciones, Frontoni aseguró que «ser aliada de Cesvi te da un diferencial importante» y que «el buen servicio está asociado a la rapidez de respuesta» por lo que «el desafío es mejorar los estándares de respuesta sin desatender los análisis oportunos».

A continuación, compartimos el artículo de la revista:

La regla de las tres i: buscan indicadores, indicios e incongruencias

En los últimos años las aseguradoras le han declarado una guerra frontal al fraude e intercambian información. Pero los defraudadores ocasionales y las organizaciones delictivas siguen avanzando. Como mínimo, el 10% de los siniestros son fraudulentos.
La idea generalmente aceptada es que a nivel mundial y a ojo, el 10% de los siniestros son fraude. No hay estadísticas que lo confirmen, pero igual vale hacer el siguiente cálculo: a junio de 2016, la industria local pagó $121.455.363.587 en siniestros. El 10% de eso es $12.145.536.358. ¿Las aseguradoras pagan más de doce mil millones de pesos por siniestros falsos o exagerados? ¡Menudo problema!
La Superintendencia de Seguros de la Nación consagró en 2014 (vía Resolución Nº 38.477) un régimen reglamentario antifraude, dictando las «Normas sobre políticas, procedimientos y controles internos para combatir el fraude» que entraron en vigencia en enero de 2015. «Para la Superintendencia de Seguros de La Nación, la lucha contra el fraude en los seguros es política de estado», postula Andrés Méndez, gerente de Inspecciones del organismo.
Las aseguradoras se van alineando a la propuesta porque saben que hace falta poner orden en esta materia y fijar un norte.»Esta reglamentación vino a darle un empujón al mercado que estaba lento de reacción. Se empezó a estructurar algo que ya se venía haciendo desde siempre, pero en forma artesanal. El trabajo que está haciendo la Superintendencia es muy valioso», resume en coincidencia con todos sus colegas Silvana Luciano, subgerente General de El Progreso Seguros.

Modalidad mutante

El fraude evoluciona en formato y metodología según las oportunidades y los controles. Por un lado, tenemos al defraudador ocasional, el famoso oportunista «que aprovecha la situación incrementando los daños, aumentando la lista de objetos robados o pidiéndole un favor a un amigo o pariente para cubrir algún daño en su vehículo», según nos explica Rubén Leonardini, gerente de Prevención de Fraudes del Grupo Sancor Seguros. «El préstamo de pólizas sigue estando vigente», confirma Luciano.

Por otro lado, en los últimos años se ha sumado el llamado fraude organizado: asociaciones ilícitas que se dedican a estafar a las aseguradoras de manera sistemática y que tienen en sus filas a abogados, médicos y policías entre muchos otros personajes de diversas instituciones públicas y privadas. «En Rosario, algunas bandas vinculadas al narcotráfico fueron metiéndose en el fraude al seguro», dice Mariano Bravo, responsable del Departamento de Prevención de Fraude y Recuperos de San Cristóbal Seguros. Esto es un indicador grave de que la maniobra de fraude ahora se ve complejizada no ya sólo por su impacto económico sino también por la peligrosidad de quienes cometen el ilícito.

«Antes los fraudes afectaban a algunas pólizas aisladamente; actualmente son contra el sistema. Hoy se falsifica en gran cantidad documentos públicos -documentos de identidad, actas de defunción, certificados médicos, documentación de automotores, adulteraciones de números tallados en los block de motores, etc.-y con una calidad increíble que dificulta, incluso a los expertos, definir su originalidad», retoma Leonardini.

Marcelo Peluso, jefe de Análisis de Siniestros del Grupo Asegurador Rivadavia, apunta que el fraude, por otra parte, no tiene una condena social: «En las reuniones de amigos se comentan los fraudes a las aseguradoras como hazañas. Es un delito y la gente no se inmuta. Por el contrario, se vuelve una idea contagiosa: Si fulano lo hizo, yo también puedo hacerlo, se piensa», advierte el jefe del área en la que se enmarcan todas las acciones de prevención de fraude de Rivadavia.

Cómo y dónde

Según datos aportados por el Centro de Experimentación y Seguridad Vial para esta nota, en casi el 75% de los fraudes detectados por su sistema está involucrado el asegurado. «Que el asegurado sea quien más nos hace fraude indica que evidentemente estamos fallando en el conocimiento del cliente, principal punto de interés de cualquier negocio», advierte Marcelo Aiello, gerente General del CESVI.

Pero esta fisura lamentablemente no alcanza sólo a los asegurados. «La realidad actual del mercado indica que en los últimos años fueron cobrando relevancia los casos en los que participa personal interno de las compañías y prestadores», lamenta Bravo al tiempo que valora como muy positivo que la reglamentación de la Superintendencia apunte a que las compañías generen protocolos aplicables al ingreso de personal y a la contratación de proveedores.

Según los resultados de la encuesta sobre fraude que realizó la SSN el año pasado, este delito afecta en un 32% a Automotores, 20% a Otros riesgos de Daños Patrimoniales, 18% Vida, 15% a Combinado Familiar e Integrales, 8% Riesgos del Trabajo, entre otros. En los casos procesados por CESVI, el 40% de los fraudes en Automotores están relacionados a hechos de lesiones y muertes, el 20% a daños y el 19% a robos. «En volumen, la cobertura de Responsabilidad Civil, ya sea por daños materiales o lesiones, es la más afectada por el fraude -aporta Bravo-. Por su parte, dentro del Robo Parcial tenemos el robo de ruedas que, si bien en la cuantía total no tiene tanta injerencia, ostenta una tasa de fraude altísima. Recientes estadísticas revelan que, de los robos de tres o más ruedas, el 30 por ciento aproximadamente son hechos de fraude, básicamente autorobo». Y Peluso agrega: «Hay que decir que esto no se circunscribe sólo a personas de bajos recursos. Este fraude no tiene relación con la condición económica del asegurado».

«La reposición de parabrisas también tiene una alta frecuencia de fraude -agrega Diego Frontoni, coordinador de Gestión de Servicios al Cliente y de Siniestros de Río Uruguay Seguros-. En muchos casos se asegura el vehículo con el vidrio ya roto y se quiere hacer pasar por un siniestro cubierto». Bajo la órbita de Frontoni operan las acciones de prevención de fraude de la compañía. Luciano avala: «La rotura de parabrisas tiene mucho de fraude. A veces tenés la foto previa, a veces no. Pero con o sin foto, es muy difícil probar si es un daño preexistente a la cobertura».

Mariela Areal, responsable de Prevención de Fraude de Provincia ART, comparte las formas que este delito tiene en este ramo. En primer lugar, está la lesión producida en cualquier ámbito y que intenta hacerse pasar por un accidente del trabajo. «Se trata de casos aislados. Lo típico es un esguince que se produce jugando al fútbol con amigos el domingo y que se hace pasar por un accidente in itínere el lunes a la mañana yendo a trabajar», explica. Dentro de este grupo están también quienes intentan «hacer pasar por enfermedad profesional los achaques propios de la edad o enfermedades inculpables», como señala Leonardini de Sancor.

Por otro lado, están las «bandas organizadas que involucran a abogados y médicos que se dedican a captar accidentes laborales reales sobre los que se exageran las lesiones y/o se pide un mayor porcentaje de incapacidad vía judicial», según Areal. En este circuito trabajan los famosos bolseros y punteros que viven de la venta de datos, y es de donde proviene la gran masa de juicios que tanto daño le está haciendo al sistema de riesgos del trabajo.

Finalmente, tenemos al escalofriante grupo de fraudes por lesiones autoinfringidas o infringidas por un tercero de manera intencional. «Lo lamentable es que en general hay una organización detrás del trabajador lesionado; éste en realidad es una víctima que se deja lastimar ante una falsa promesa de dinero. Esas organizaciones se dedican a quebrar huesos en determinadas zonas del cuerpo que, saben, generan una incapacidad indemnizable, como fracturas en los dedos de las manos o cortes en la cara», ejemplifica Areal poniendo sobre la mesa a los tristemente célebres rompehuesos.

Hubo dos casos de este tipo muy sonados en el mercado asegurador con trabajadores golondrina de la industria pesquera y con los recolectores de frutas. Las aseguradas detectaron patrones que se repetían: la misma lesión provocada con el mismo mecanismo de siniestros. Hay juicio en marcha en al menos uno de estos casos.

El ramo Vida no se salva y también debe lidiar con siniestro acontecidos fuera del período de cobertura: «Ocurrido el infortunio, se intenta contratar luego un seguro -relata Leonardini-. Posteriormente se denuncia ante la aseguradora fraguando la fecha de ocurrencia del accidente para forzar su cobertura. También se ocultan dolencias o enfermedades preexistente al momento de contratar el seguro y luego se denuncian para lograr una indemnización».

Cruce de datos

Antaño las compañías se resistían a compartir información de siniestros y fraudes. Hoy eso es cosa del pasado. Mediando la necesaria seguridad y confidencialidad de la información, buena parte del mercado trabaja en conjunto para prevenir y combatir este flagelo. Por ejemplo, en el marco del Cesvi funcionan sistemas de información vinculados al ramo Automotores: Sofía G2 que es de análisis de siniestros y Orión que es de peritaciones. Mediante el análisis automático de información (que proveen las mismas compañías socias del Cesvi), ambos permiten a las aseguradoras prevenir o combatir intentos de fraude. «En materia de fraude, las compañías tienen que cooperar entre sí, no competir. El valor agregado de estos sistemas es la interacción entre las compañías. Sin información no se pueden tomar decisiones correctas. Ese es el foco que propone Cesvi y entiendo que es también el de la Resolución de la Superintendencia», estima Aiello.»Ser aliada de Cesvi te da un diferencial importante. Contamos con información que no todos tienen a disposición», valora Frontoni, «son herramientas muy potentes y efectivas sobre las que apalancamos nuestra política de prevención de fraudes, entre muchos otros mecanismos que implementamos», dice Bravo en el mismo sentido y agrega: «Sería interesante trabajar para amplificar esta experiencia involucrando a todo el mercado, tal vez en el marco de las cámaras del sector o del organismo de control».

La norma desarrollada por la Súper intenta andar ese camino ya que demanda a las aseguradoras conformar una memoria de casos investigados por sospecha de fraude, «en la inteligencia de que su propia historia constituye un instrumento hábil para combatir el fraude», según sostiene Méndez desde la SSN. «Se requiere que las entidades utilicen un sistema básico, general y uniforme, a fin de que en una instancia posterior la Superintendencia pueda consolidar esa base para beneficio de todo el mercado», anticipa el funcionario. ¿Será ese el registro universal de fraude que finalmente pueda poner coto a este descontrol? Habrá que esperar.

Hoy la SSN mantiene en funcionamiento el sistema de control de fraude IRIS que recopila datos sobre cada uno de los siniestros de los autos asegurados por cada aseguradora. «En IRIS participan todas las aseguradoras, pero está limitado a siniestros de Casco. En Sofía, por su parte, no participan todas las compañías -aunque hay que señalar que se trata de un grupo no menor de operadores-, pero el espectro de siniestros que abarca es más grande porque incluye RC. Los dos se complementan y nos ayudan mucho», valora Peluso. Por ahora, es lo que hay… y no es poco.

Velocidad vs. Seguridad

Las compañías ya venían trabajando con sistemas de software propios que generan alarmas automáticas cuando el cruce de datos revela algún patrón sospechoso. «Estos tableros te generan indicadores preventivos y detectivos. Un indicador preventivo, por ejemplo, puede ser un siniestro in itínere que ingresa un lunes. Uno indicador detectivo, por su parte, es el que te muestra, por ejemplo, que un abogado se repite en varios casos», explica Areal.

En el marco de la nueva reglamentación, estos sistemas se agudizan y empiezan a ser utilizados ya no únicamente para analizar siniestros sino como barrera de entrada en la etapa de suscripción para analizar los riesgos. «El área Siniestros se fue acercando a Suscripción para empezar a colaborar con información en materia de fraude, desde zonas calientes hasta productores a los que hay que estar atentos», redondea como criterio general Frontoni. «Otra manera de trabajar en prevención es colaborar desde el momento mismo del diseño de productos nuevos. Aportar la visión del fraude para detectar posibles debilidades y diseñar barreras adecuadas, que no interfieran con el negocio pero que protejan a la aseguradora», define Leonardini.

«La clave es tener una buena suscripción de los riesgos, es hacer un trabajo de prevención ahí mismo -indica Peluso-. Una buena inspección previa del auto antes de dar de alta la póliza es fundamental; no erradica el fraude, pero le pone trabas y te ayuda en el momento del siniestro si te reclaman daños preexistentes».

Suena simple, pero no lo es. Este cambio de foco obliga a las compañías a trabajar en un delicado equilibrio entre la velocidad que requiere la gestión comercial y la seguridad que propone la lucha contra el fraude. Por ejemplo, la tendencia a la no inspección previa en Automotores, promovida por valores como urgencia, comodidad y costos, juega a favor del fraude. En caso de siniestro, para lo mismo. «El buen servicio está asociado a la rapidez de respuesta, por ejemplo, para reemplazar una rueda robada. Y muchas veces, para cumplir con esa exigencia de velocidad,se vuelven laxos los controles mínimos», advierte Frontoni desde Río Uruguay Seguros y postula: «El desafío es mejorar los estándares de respuesta sin desatender los análisis oportunos».

«Hay una especie de conflicto de intereses entre los comerciales y nosotros, los responsables de la prevención de fraudes. Tienen sus razones para intentar apurarnos y nosotros tenemos las nuestras para ir más despacio. Hacemos todo lo posible para no perder control, pero la realidad es que en general ganan ellos», revelaotra de las fuentes que prefiere ser reservada en este punto.

Capacitación

La lucha contra el fraude no es una acción exclusiva de las personas que integran el área Prevención de Fraudes, sino que debería transformarse en una cultura de todos los que integran una empresa u organización de seguros. Sobre esta base, la SSN impulsa la implementación por parte de todas las compañías de planes de capacitación continuada para todo su personal. «Lo importante de que todos estén capacitados es que los primeros indicios de un posible fraude pueden aparecer en el primer llamado de denuncia de siniestro», explica Areal.»El objetivo -se suma Bravo- hacemos una capacitación anual para todo el personal. Este año, además, la hacemos extensiva a todas las compañías del Grupo, incluso las que no están bajo la órbita de la Superintendencia. El objetivo es dar a conocer la gravedad e importancia del asunto para que todos sepan a qué prestarle atención y qué hacer si tienen alguna sospecha».

Sancor, por su parte, realiza esta capacitación desde distintos frentes: de manera formal en salas de capacitación, con cursos online a través de su intranet, con circulares para los organizadores y productores de todo el país, y a través de publicaciones bimestrales llamadas Breves Relatos de Fraude: «Los BRF relatan situaciones reales en las que se han descubierto fraudes o intento de fraude. Estos ejemplos intentan mostrar los mecanismos utilizados, cuáles fueron los indicios y cuáles los pasos que se siguieron para su gestión», detallaLeonardini. Vale destacar la originalidad de los BRF: son historietas escritas y dibujadas por los propios empleados del área Fraude de Sancor.

La subgerente General de El Progreso agrega otra arista: concientizar al asegurado. «Les pedimos que si tienen un siniestro tomen fotografías o graben videos, que no firmen formularios en blanco, que no den los datos de su cobertura a menos que se justifique y que obtengan datos de testigos reales en el momento del hecho. Ellos muchas veces nos ayudan a frenar el fraude que viene por el lado de los terceros», reconoce.

Desestimiento o denuncia penal

Cuando algo huele mal, se activan investigaciones detectivescas que incluyen trabajos de campo, un sinfin de preguntas a posibles testigos y hasta la comprobación de actividad en redes sociales. Peluso postula lo que él llama la regla de las tres i: «En el trabajo de inteligencia previa buscamos indicadores, indicios e incongruencias. Luego, si es necesario avanzar, contratamos estudios externos para que hagan el trabajo de campo: ir al lugar del hecho, hacer entrevistas, visitar hospitales y realizar constataciones varias», enumera.

Una vez reunida la información que prueba un posible fraude, hay tres alternativas posibles: rechazar el siniestro, obtener el desestimiento por parte del defraudador o hacer una denuncia penal. «Cada opción tiene su complejidad. Por un lado, rechazar un siniestro es delicado; tenés que tener pruebas fehacientes para sostener que no corresponde pagar. Por otro lado, si el desestimiento se suscribe como consecuencia de un acto voluntario del asegurado (art. 43 del Código Penal de la Nación), no se configura el delito por lo que no es punible, mientras que si se logra como consecuencia de un basto plexo probatorio presentado por la aseguradora, sí lo será. En ese caso, se puede hacer una denuncia penal,pero para eso necesitás pruebas técnicas -no indicios- de que se estaba por cometer un ilícito. En la práctica esto en general no se da. Casi siempre el proceso termina cuando se consigue el desestimiento», despliega Bravo.

«Si se trata de una organización criminal existe una obligación social de promover la denuncia penal. En cambio, si se trata de un particular, se tiende a pensar que con haber logrado que desista alcanza», completa el ejecutivo de San Cristóbal en coincidencia con sus colegas de otras compañías. Bravo propone que, en el marco del proyecto de reforma del Código Penal que el Poder Ejecutivo encargó a una comisión de especialistas, la industria trabaje en pos de que se incluyan nuevos tipos penales específicos de seguros: «En la actualidad existen ciertas dificultades para que los jueces vinculen las conductas delictivas que prevé el actual régimen legal con los hechos de fraude que se suscitan, y que en muchos casos tornan inefectivas las denuncias».

Peluso confirma: «Se hacen pocas denuncias penales porque el mercado no tuvo buenas experiencias en cuanto a las resoluciones de dichas denuncias. Llevan mucho tiempo y dinero y son pocas las veces que se ven resultados concretos, penas efectivas o consecuencias reales para los defraudadores. Eso te desanima».

En Riesgos del Trabajo la lucha contra el fraude parece ser bastante más compleja por las características específicas del ramo. En primer lugar, no se puede dejar a un trabajador sin una primera atención; si hay un accidente, se atiende. A partir de ahí la ART tiene sólo diez días para suspender el siniestro si sospecha de alguna maniobra fraudulenta y,desde que lo suspende, cuenta con apenas diez días más para rechazarlo a aceptarlo. «Es muy difícil llegar a una conclusión de fraude en veinte días», subraya Areal. Y las bandas organizadas que viven del fraude lo saben, lo que explica el hecho de que apunten sus cañones muy especialmente a Riesgos del Trabajo.La vocera de Provincia ARTadelanta con entusiasmo que en la órbita de UART, la Unión de Aseguradoras de Riesgos del Trabajo, se relanzó la Comisión Antifraude y que se están empezando a generar las primeras reuniones para encarar el tema a nivel cámara.

Luciano cierra: «Sabemos que el norte es hacer las denuncias penales, siempre que en la Justicia se tomen con la seriedad que ameritan. Necesitamos que los expedientes de fraude en seguros se tramiten por un canal ágil y que realmente se castigue este delito».

Fuente: Revista Estrategas.